Droits du patient : information, consentement, dossier médical et recours

La loi Kouchner du 4 mars 2002 a inscrit les droits du patient dans le code de la santé publique : droit à l'information sur son état de santé, consentement libre à chaque soin, accès direct au dossier médical, secret et recours. Toute personne prise en charge par un professionnel de santé, à l'hôpital comme en cabinet, peut les invoquer.

Quels sont les droits du patient garantis par la loi ?

Les droits fondamentaux du patient figurent aux articles L1110-1 et suivants du code de la santé publique (CSP). Le droit à la protection de la santé doit être mis en œuvre « par tous moyens disponibles » au bénéfice de toute personne, et les professionnels, les établissements, l'assurance maladie et les autorités sanitaires y contribuent ensemble. Le texte pose plusieurs principes que le patient peut opposer à n'importe quel acteur du système de santé, public ou privé.

• Le droit au respect de la dignité (art. L1110-2 CSP) : la personne malade reste un sujet, y compris lorsqu'elle est diminuée.
• L'égal accès aux soins (art. L1110-3) : aucun professionnel ne peut refuser un patient pour un motif discriminatoire, par exemple parce qu'il bénéficie de la complémentaire santé solidaire.
• Le respect de la vie privée et du secret (art. L1110-4) : les informations médicales ne circulent qu'entre les membres de l'équipe qui prend en charge la personne.
• Le droit de recevoir des soins de qualité et le droit à la prise en charge de la douleur (art. L1110-5), qui doit être évaluée et traitée.
• Le droit à l'information et au consentement (art. L1111-2 et L1111-4), cœur de la loi de 2002.

Ces droits valent quel que soit le lieu du soin : centre hospitalier public, clinique privée, cabinet libéral, établissement médico-social. Le service public hospitalier a simplement des obligations supplémentaires de continuité et d'accueil. Ils se doublent d'un droit à la participation : les associations agréées d'usagers siègent dans les instances des hôpitaux et des agences régionales de santé, ce qui permet aux patients de peser sur l'organisation des soins, et pas seulement sur leur propre parcours. Pour le patient, l'intérêt pratique est simple à retenir : un manquement à l'un de ces articles ouvre une réclamation, et parfois une indemnisation.

Le droit à l'information, condition du consentement

Le médecin doit délivrer une information claire, loyale et adaptée sur l'état de santé du patient, les investigations et traitements proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles, les autres solutions possibles et ce qui se passe en cas de refus. Cette information se donne au cours d'un entretien individuel : une brochure peut la compléter, jamais la remplacer.

Deux règles protègent le patient en pratique. D'abord, en cas de litige, c'est au professionnel ou à l'établissement de prouver que l'information a été délivrée, par tout moyen (art. L1111-2). Ensuite, la personne peut exprimer la volonté d'être tenue dans l'ignorance d'un diagnostic, sauf lorsque des tiers sont exposés à un risque de transmission. Le droit à l'information s'étend aussi aux frais : avant un acte, le professionnel libéral informe le patient de son coût et de ses conditions de remboursement par l'assurance maladie, et un devis écrit est obligatoire au-delà d'un seuil fixé par arrêté.

Pour un patient mineur ou un majeur sous tutelle, l'information est donnée aux titulaires de l'autorité parentale ou au tuteur, mais l'intéressé reçoit lui aussi une information adaptée à son degré de maturité ou à ses facultés de discernement, et participe à la décision. Les règles de la mesure de tutelle ou de curatelle déterminent qui signe, pas qui est informé.

Consentement libre et droit de refuser un traitement

Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne, et ce consentement peut être retiré à tout moment (art. L1111-4 CSP). Le patient majeur et capable a donc le droit de refuser un soin, même si ce refus met sa vie en danger. Le médecin doit alors respecter sa volonté après l'avoir informée des conséquences de son choix et de leur gravité ; il peut faire appel à un autre membre du corps médical et doit laisser au patient un délai raisonnable pour réfléchir. La décision et la procédure suivie sont inscrites dans le dossier médical.

Le refus porte sur un acte précis, pas sur la relation de soin : le médecin reste tenu d'assurer la qualité de la fin de vie et la prise en charge de la douleur, notamment par des soins palliatifs. À l'inverse, deux situations autorisent à agir sans recueillir l'accord du patient :

• l'urgence, lorsque la personne est hors d'état d'exprimer sa volonté et qu'aucun proche ne peut être joint à temps ;
• l'impossibilité d'exprimer sa volonté en dehors de l'urgence, où aucune intervention ne peut être réalisée sans que la personne de confiance, la famille ou un proche ait été consulté.

Pour un mineur, le médecin peut passer outre le refus des parents si ce refus risque d'entraîner des conséquences graves pour la santé de l'enfant ; il délivre alors les soins indispensables. Le mineur peut aussi, dans certains cas, s'opposer à ce que ses parents soient consultés et se faire accompagner d'un majeur de son choix (art. L1111-5).

Comment accéder à son dossier médical ?

Le droit d'accès est direct : le patient n'a plus besoin de passer par un médecin intermédiaire, même s'il peut le choisir (art. L1111-7 CSP). La demande se fait par écrit auprès du professionnel de santé ou de la direction de l'établissement, avec une copie d'une pièce d'identité. Le dossier doit être communiqué au plus tard dans les 8 jours suivant la demande, et au plus tôt après un délai de réflexion de 48 heures. Lorsque les informations datent de plus de cinq ans, le délai passe à 2 mois.

Le dossier comprend notamment les comptes rendus d'hospitalisation et de consultation, les résultats d'examens, les prescriptions, les correspondances entre professionnels et la fiche de liaison infirmière. La consultation sur place est gratuite ; la délivrance de copies peut être facturée au patient, dans la limite du coût de reproduction et, le cas échéant, d'envoi. La fiche de service-public consacrée à l'accès au dossier médical détaille le formulaire de demande et les pièces à joindre.

Après un décès, les ayants droit, le concubin ou le partenaire de PACS peuvent obtenir les éléments nécessaires pour connaître les causes de la mort, défendre la mémoire du défunt ou faire valoir leurs propres droits, sauf opposition exprimée de son vivant par la personne. Un refus de communication ou un silence prolongé se conteste devant la commission des usagers de l'établissement, puis, pour un hôpital public, devant la Commission d'accès aux documents administratifs (CADA). Les données conservées dans l'espace numérique de santé obéissent aussi aux règles de la protection des données personnelles.

Secret médical et respect de la vie privée

Le secret couvre l'ensemble des informations concernant la personne venues à la connaissance du professionnel, de l'établissement ou de tout membre du personnel (art. L1110-4 CSP). Il ne se limite pas au diagnostic : la présence même d'une personne dans un service peut en relever. Les professionnels d'une même équipe de soins peuvent échanger ce qui est strictement nécessaire à la prise en charge ; hors équipe, le partage suppose que le patient ait été informé et ne s'y soit pas opposé.

En cas de diagnostic ou de pronostic grave, le secret ne s'oppose pas à ce que la famille, les proches ou la personne de confiance reçoivent les informations nécessaires pour soutenir le malade, sauf opposition de sa part. L'employeur, l'assureur ou le banquier n'ont en revanche aucun droit d'accès au dossier : un certificat ne leur est remis que par le patient lui-même, s'il le décide.

Personne de confiance et directives anticipées

Toute personne majeure peut désigner par écrit une personne de confiance : un parent, un proche ou le médecin traitant (art. L1111-6 CSP). Elle accompagne le patient dans ses démarches, assiste aux entretiens médicaux s'il le souhaite et, s'il ne peut plus s'exprimer, elle est consultée en priorité et son témoignage l'emporte sur tout autre. Lors de chaque hospitalisation, l'établissement doit proposer d'en désigner une. La désignation est révisable et révocable à tout moment ; une personne sous tutelle peut en désigner une avec l'autorisation du juge ou du conseil de famille.

Les directives anticipées expriment la volonté de la personne sur sa fin de vie : poursuivre, limiter, arrêter ou refuser des traitements (art. L1111-11). Depuis la loi Claeys-Leonetti du 2 février 2016, elles n'ont plus de durée de validité, peuvent être rédigées sur un modèle officiel ou sur papier libre, et s'imposent au médecin. Celui-ci ne peut les écarter qu'en cas d'urgence vitale, le temps d'évaluer la situation, ou lorsqu'elles apparaissent manifestement inappropriées ou non conformes à la situation médicale, et seulement à l'issue d'une procédure collégiale inscrite au dossier.

Quels sont les droits en fin de vie ?

La loi de 2016 reconnaît le droit à une fin de vie digne et accompagnée du meilleur apaisement possible de la souffrance. Concrètement, le patient peut refuser tout traitement, y compris la nutrition et l'hydratation artificielles, qui sont juridiquement des traitements. Le médecin doit refuser l'obstination déraisonnable : des soins inutiles, disproportionnés ou n'ayant d'autre effet que le seul maintien artificiel de la vie peuvent être suspendus ou ne pas être entrepris.

À la demande du patient atteint d'une affection grave et incurable dont le pronostic vital est engagé à court terme, et qui présente une souffrance réfractaire aux traitements, une sédation profonde et continue jusqu'au décès peut être mise en œuvre, associée à l'arrêt des traitements de maintien en vie. Elle peut aussi l'être, après procédure collégiale, pour un patient qui ne peut plus exprimer sa volonté. Le droit à l'accompagnement, à la prise en charge de la douleur et aux soins palliatifs vaut à domicile comme à l'hôpital ; les proches peuvent bénéficier d'un congé de solidarité familiale.

Charte de la personne hospitalisée : droits et devoirs

La charte de la personne hospitalisée, annexée à la circulaire du 2 mars 2006, résume en onze principes les droits des usagers des établissements de santé : libre choix de l'établissement, qualité de l'accueil, information, consentement, respect de l'intimité, de la vie privée et des croyances, accès au dossier, droit de réclamation. Elle doit être affichée dans les services et remise avec le livret d'accueil ; la plupart des établissements la publient aussi sur leur site internet. Le texte complet, plus long que le résumé affiché, se consulte sur le site du ministère de la santé.

La charte rappelle aussi qu'une personne hospitalisée peut quitter l'établissement à tout moment, sauf exceptions prévues par la loi (soins psychiatriques sans consentement notamment), après avoir été informée des risques ; on lui demande alors de signer une attestation de sortie contre avis médical.

Les devoirs du patient n'ont pas la même force juridique, mais le règlement intérieur de l'établissement les rend opposables : respecter autrui, le personnel comme les autres usagers, préserver la tranquillité des autres patients, respecter la confidentialité de ce qu'on apprend sur ses voisins de chambre, ne pas dégrader les locaux. Le comportement violent envers un professionnel de santé est un délit aggravé. Le patient doit aussi informer l'équipe des traitements qu'il prend déjà et de ses antécédents de santé : la sécurité des soins en dépend. Un établissement ne peut toutefois pas refuser de soigner une personne en urgence au motif qu'elle n'a pas respecté ces règles.

Comment faire valoir ses droits de patient ?

La démarche commence presque toujours par une réclamation écrite adressée à la direction de l'établissement ou au professionnel concerné. Elle gagne à être précise : dates, service, personnes rencontrées, faits constatés, préjudice subi et ce que vous demandez (une explication, la communication du dossier, une excuse, une indemnisation). Conservez une copie et envoyez-la par lettre recommandée avec accusé de réception.

La commission des usagers (CDU)

Chaque établissement de santé, public ou privé, a une commission des usagers (CDU), qui a remplacé en 2016 l'ancienne commission des relations avec les usagers (CRUQPC). Elle examine les plaintes, peut mettre le patient en relation avec un médiateur médecin, pour ce qui touche aux soins, ou un médiateur non médecin, pour l'accueil et l'organisation, et formule des recommandations. Des représentants des usagers issus d'associations agréées y siègent : vous pouvez les contacter directement.

Les autres interlocuteurs selon le grief

Un refus de soins discriminatoire par un libéral se signale à la caisse d'assurance maladie et au conseil départemental de l'ordre, qui organisent une conciliation ; un manquement déontologique relève de l'ordre ; une discrimination dans l'accès aux soins peut aussi être portée gratuitement devant le Défenseur des droits. Un dysfonctionnement grave dans un établissement de santé ou un Ehpad se signale à l'agence régionale de santé, qui peut diligenter une inspection. Le tableau ci-après met côte à côte les principales voies.

Erreur médicale : la voie amiable des CCI et de l'ONIAM

La loi de 2002 a créé dans chaque région une commission de conciliation et d'indemnisation des accidents médicaux (CCI). Sa saisine est gratuite et ne nécessite pas d'avocat. Elle est compétente pour un accident médical, une affection iatrogène ou une infection nosocomiale lorsque le dommage dépasse un seuil de gravité : notamment un taux d'atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique supérieur à 24 %, ou un arrêt des activités professionnelles d'au moins six mois. En dessous, elle peut encore proposer une conciliation.

La commission ordonne une expertise médicale, gratuite pour le patient, puis rend un avis dans les six mois de sa saisine. Si elle retient une faute, l'assureur du professionnel ou de l'établissement doit faire une offre d'indemnisation. Si le dommage résulte d'un aléa thérapeutique, sans faute, l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux (ONIAM) indemnise au titre de la solidarité nationale. Le patient qui refuse l'offre garde la possibilité d'aller devant le juge. Pour un accident survenu sur la route puis aggravé à l'hôpital, l'articulation avec l'indemnisation d'un accident de la route par l'assureur du véhicule demande un examen au cas par cas.

L'action en responsabilité contre un professionnel ou un établissement se prescrit par dix ans à compter de la consolidation du dommage (art. L1142-28 CSP), un délai long comparé aux autres délais de prescription pour agir en justice. La saisine de la CCI suspend ce délai jusqu'à la fin de la procédure.

Consentement, dossier, fin de vie : cinq situations précises

Un médecin peut-il soigner un patient qui refuse ?

Non, sauf urgence ou impossibilité pour le patient d'exprimer sa volonté. Un majeur capable qui refuse un traitement, après avoir été informé des conséquences, doit voir son choix respecté ; le médecin l'inscrit au dossier et continue d'assurer les soins de confort.

Combien de temps faut-il pour obtenir son dossier médical ?

Le délai légal est de 8 jours après la demande écrite, sans pouvoir être inférieur à 48 heures, et de 2 mois lorsque les informations ont plus de cinq ans. Au-delà, saisissez la commission des usagers, puis la CADA pour un établissement public.

Les directives anticipées doivent-elles être renouvelées ?

Non. Depuis 2016, elles restent valables sans limite de durée, mais elles peuvent être modifiées ou annulées à tout moment. Mieux vaut en remettre une copie au médecin traitant et à la personne de confiance.

La personne de confiance peut-elle consulter le dossier médical ?

Pas de plein droit. Elle reçoit les informations nécessaires pour accompagner le patient et témoigner de sa volonté, mais l'accès au dossier reste réservé au patient, à son représentant légal et, après le décès, aux ayants droit dans les conditions de la loi.

Faut-il un avocat pour saisir la CCI ?

Non : le formulaire se dépose seul et la procédure est gratuite. Un avocat ou une association de victimes peut toutefois aider à préparer l'expertise et à discuter l'offre ; les conseils pour choisir un avocat spécialisé valent aussi pour le dommage corporel.